6月29日傍晚，《北京市医疗机构DRG付费和带量采购联动管理方案》发布。

这一刻，多位亲身参与其中的医保专家、临床医生们都等待已久。在他们看来，此刻交出的答卷不一定完美，但一定是一个参保人、医院、企业等多方利益平衡的最优解。

文件明确，由北京安贞医院、北京积水潭医院、北京天坛医院、中国医学科学院阜外医院、北京大学第三医院、首都医科大学宣武医院等六家三甲医院组成医疗机构DRG联动采购集团，针对运动医学类、神经介入类、电生理类医用耗材进行DRG付费和带量采购政策联动采购。

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“一年多的时间，方案历经了无数次的讨论和修订。”在国家医保DRG技术指导组组长、北京市医保事务管理中心主任郑杰眼里，此次DRG联动带量采购方案的落地尤为意义深远。“去年年初，当第一家牵头医院表达了希望主动发起DRG联动带量采购的意向时，我就知道这一定是未来改革的一个方向。在DRG改革的指挥棒下，参与其中的医院愿意主动转变思路，积极寻找新的生存发展之策，这是多方都喜闻乐见的转变。”

大三甲主动寻找新的“生存之道”

对于DGR支付方式改革，大部分医院并不陌生。

根据国家医保局释义，相对于传统的按项目收费，DRG是一种按疾病分组定额付费制度，也是国际公认的较为科学合理的对绝大多数住院病例的医疗费用支付方式。具体做法是，根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组予以定额付费。

“在这个模式下，DRGs给每个病组都设定了一个付费标准，医保按照这个定额标准付费，医院如果可以用低于这个标准的价格把病看好了，那这个差价就是医院的利润；如果医院没能在这个标准以内把病看好，超支的部分就要由医院自己负担。”国家医保DRG技术咨询组专家、对外经济贸易大学教授于保荣向人民日报健康客户端记者解释，这就意味着，通过过度医疗多收费的盈利模式行不通了，医疗质量与费用控制的责任同时转给了医院。

2011年，北京市正式启动DRG试点，将6家医保定点医院率先纳入试点范围；2018年，北京市将试点进一步推广到全市的36家三级综合医院，也是在这一年，国家医保局正式成立，为接下来大刀阔斧地推进支付方式改革写下了注脚。

2022年3月15日，当大部分医院仍在犹豫、旁观时，北京市决心将DRG试点进一步扩围至全市66家三甲综合医院，正式推行第一批实际付费。在郑杰眼里，这一年，正是大三甲真正从“无序过度扩张”转向“精打细算过日子”转变的历史节点。

转变的成效初显。自开展第一批实际付费以来，截至当年10月底，7个半月内北京市参与DRGs结算付费的的66家医院均实现盈余，总盈余额达26亿元，盈余比达到23%。

北京市医保事务管理中心主任郑杰（右）接受人民日报健康客户端记者专访。记者孔天骄摄

但医院节约成本的压力也在进一步凸显。“以成本控制为核心的DRG改革无疑是颠覆性的，同一个病组中，患者看病的成本越高，医院的亏损就越大，相当于给原先习惯了通过多收病人、多开检查、多开药盈利的医院上了一道紧箍咒，盈余变难了。而在成本控制中，最核心的就是药品和耗材的成本，使用高值药品/耗材较多的大三甲医院、科室控制成本的需求自然更为紧迫。”郑杰告诉记者。

如何才能让成本项变为盈利项？

“2021年年初，冠脉支架集采开始落地。当时为了配合集采，北京就‘冠脉支架术’这一个病种试点了DRG实际付费。相关的医保DRG支付测算的标准仍是按照集采前的成本数据测算的，一共是是59483元，但在集采降价带动手术的成本降下来后，DRG病组支付标准并没有降，平均一个病例结余2万元-2.3万元，这部分盈余全部返还给了医院。”中国医学科学院阜外医院医保办主任鲁蓓回忆。

DRG结余比例奖励政策结合冠脉支架集采，让医院尝到了“甜头”。“他们从中看到了DRG改革的前景。”郑杰提到，当耗材的价格降下来，DRG的盈余又能直接返还给医院时，耗材就从之前的成本项转变成了利润项，如果能得到成本控制的好处，医院自然就有了主动控制成本的动力；与之相对应的是，比起被动接受DRG带来的阵痛，监管部门也更愿意看到身在其中的医院能够主动应对、主动参与。

2022年初，安贞医院找到了北京市医保局，表达了想要以医院为主体结合DRG政策带量采购电生理组耗材的想法，随后，北京积水潭医院、首都医科大学附属北京天坛医院、中国医学科学院阜外医院、北京大学第三医院、首都医科大学宣武医院陆续加入，第一批DRG付费和带量采购政策联动采购的构想开始萌芽。

这六家代表了各自领域顶尖水平的大三甲早已开启了DRG支付改革试点，此时，它们有一个共同的目标：节约成本的同时，实现可持续发展。

带量采购走出不一样的路

根据方案，此次 DRG 联动采购周期为1年，采购范围为运动医学类、神经介入类、电生理类医用耗材产品，报价降幅达到入门降幅及以上则可确定为拟中选产品。记者梳理发现，此次联动采购具体涉及的心内超声导管、电生理导管鞘、钛合金、覆膜支架等52组产品入门降幅均相对温和，约在8%~55%不等。

为何砍价的“第一刀”指向了运动医学类、神经介入类、电生理类医用耗材？郑杰解释，因为运动医学类、神经介入类以及电生理类耗材所涉及的骨科、神经内科以及心血管内科这三个科室，恰恰是使用的贵价耗材相对更多，因此更容易亏损的科室，控制成本的意愿和动力更为强烈。

中国医学科学院阜外医院姚焰教授操作“全三维电生理模式”消融术。受访者供图

DRG联动带量采购模式的优势是显而易见的。

“以往高值耗材采购落地执行过程中，或多或少都会出现‘摁下葫芦起来瓢’’的现象，以冠脉支架集采为例，集采后支架均价从1.3万元降到700元左右，这原本是件好事，但有些医生不用支架转而用球囊，导致球囊使用过度，最终患者做一个支架手术的总费用还是没降。”郑杰告诉记者，而DRG联动带量采购模式是根据DRG病组分组的特点进行采购的，统筹层次更高，这意味着，采购的对象不再是某一款耗材，而是一次住院治疗中涉及的全部高值耗材，如导管消融术组中涉及的房间隔穿刺鞘、房间隔穿刺针、冷冻治疗导管等均一起纳入了采购范围，避免了“摁下葫芦起来瓢”。

此次改革真正的“创举”还不止于此。郑杰认为，此前业内所熟知的耗材带量采购都是医保部门主导的，而这次的招标方案从具体的耗材种类到分组竞价的规则，从头到尾都是牵头医院在主导，我们只是搭建一个平台，监督程序的合法性。从专业的角度，每天都在使用、维护这些产品的正是医院和临床医生，他们最清楚哪些耗材的临床价值无可替代，而哪些耗材水分更高，医保后退一步，让专业的人做专业的事，是这次改革制度设计上最大的进步。

作为国内顶尖的心内科专家，中国医学科学院阜外医院心律失常中心主任姚焰便是全程参与此次招标方案制定的临床医生之一。他告诉记者，方案制定的第一个原则，是保证医疗安全，让患者能够得到安全有效的高性价比治疗；其次，便是促进行业的健康可持续发展，鼓励创新，为创新产品留出合理的发展空间。

“高值耗材产品往往没有统一的行业标准，各厂家之间存在不小差异，而且新产品、新技术仍在不断地涌现。而这些高值耗材至少需要上亿元的投入，至少5年以上的研发申请周期，如果简单粗暴地按照病组打包给个统一的定价上限，后续的创新研发就会受阻，为了避免好不容易成长起来的国产品牌就此停滞，招标中必须依据产品特性/临床使用等因素，尽可能地细化分类分组谈判。”姚焰进一步解释，此次DRG 联动采购涉及了心房颤动、室上性心动过速等DRG病组，最终涉及的产品被细化成了52个组别进行谈判。

但以一台导管消融术为例，医生既可以选择普通的固定弯电极，也可以选用可调弯电极，消融导管方面也有各种导管，不同产品的特点和市场定价差距不小，具体的降幅如何拿捏得当？

“产品问世的时间、术者使用习惯、产品的技术含量、市场销量等是影响降幅的主要因素，其中，技术含量高、最新的高科技产品设定的达标降幅就会相对比较低一些。”姚焰提到，以10极及以上可调弯导管与普通的导管（固位）两款产品为例，可调弯的导管市场定价是固定位的导管两倍左右，但由于前者安全性/技术含量都更高，因此，其在此次招标中的入门降幅以及达标降幅均比固定位不可调弯的导管要低15%左右。

“我们希望降幅的确定尽量科学、合理。因此，这次参与方案讨论的除了医保中心和六家医院的临床专家/医保办/物价办/器材科管理人员之外，我们还听取了相关的厂家需求，前后进行了两轮招标企业的意见征集。”姚焰向记者回忆，从2022年夏天开始，方案就开始征求各方意见，反复商榷调整，至今将近一年多时间里，招标方案来回修订的次数多到他已经记不清。

给临床以及行业留出合理发展空间的原则贯穿始终。姚焰透露，这次联动采购的耗材使用量大约只占医院使用量的90%，医生还有10%的空间使用那些不参与联动采购的耗材，而这部分耗材往往是高端、特需的创新品种。

达成多方利益的平衡点

如无意外，这一次联动采购的中标结果将于今年8月开始执行，按照方案，首年DRG病组支付标准不会因产品降价而降低。

对于需自付部分费用的患者来说，受惠显而易见；在DRG结余比例奖励政策下，医院自然也将是获益一方；在更远的未来，医保也有了降低支付标准、节省基金的空间。用郑杰的话来说，“这是一个利益的平衡点。”

“平衡”正是此次采访中被屡屡提及的关键词。作为临床医生，姚焰对于检验此次改革的成败，心里也有一把关于平衡的标尺。在他看来，“如果产品降价以后，患者的诊疗没有因此受到影响，医生没有怨声载道，医院仍然愿意开展相关诊疗，行业的发展也没有受到大的影响，那就说明这次改革是利益平衡的，成功的。”

不过，联动采购落地后，参与其中的医院能否顺利拿到全部结余仍然存在变数。

“只有报量和实际使用量相对应，医院才能拿到全部结余。刚刚经历过疫情后复苏，可能医院对于新品种的准确报量还有一定的难度，如果报不准确，实际用量超出太多或太少，最终获得的结余比例都会‘打折’。”郑杰告诉记者，但从另一个角度，这恰恰是DRG改革“指挥棒”效应的体现，DRG要求医院精打细算地用好每一笔钱，首先就要先激发出医院对自身发展的规划能力。

此外，从治理逻辑出发，联动采购既是由医院牵头发起，后续能否保证平稳落地也将持续考验各家医院的“管理智慧”。

“此前的集采落地过程中，出现过A产品通过集采降价后却在临床中被滥用，甚至还有部分医生转而鼓励患者使用没进集采的B产品进行替代的情况。”姚焰建议，为了避免此次集采落地后，出现医生刻意选用高价耗材代替降幅较大的耗材的情况，医院需完善内部临床使用数据的监测和管理制度，落实事前/事中监管，对临床耗材使用的异动及时监测，及时反馈。

对于业界更为关注的关于此次联动采购是否会“扩围”的问题，郑杰则表示，本次联动采购将在北京全市推行。

“我们的改革是动态调整的，以一年为一个周期，下一个周期价格还会有进一步下降的空间，直到市场充分进入合理的轨道。目前全国范围内的支付方式改革已经步入‘深水区’，我想第二批、第三批联动采购一定会循序渐进出现，到时会涉及到更多医院、更多耗材和药品。”郑杰有信心，‘扩围’只是时间问题。

按照规划，到2023年底，DRG支付将进一步覆盖北京市二级医院，到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖全国所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。身在其中的医疗机构如何应对，DRG和带量采购联动、医院联盟发起的模式又会走向何方，值得进一步观察。

责编：王卓

主编：徐婷婷

校对：乔靖芳

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